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甲状腺结节的症状|结节能治好吗|北京甲状腺结节医院

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甲状腺结节鉴别与治疗的那些事儿

文章来源:      日期:2014-05-10 13:47:35       点击:352
免疫平衡疗法 甲状腺结节22问 | 北京广济医

  甲状腺结节是临床常见疾病,在健康成人中通过触诊的甲状腺结节检出率为 3% ~ 7%,借助高分辨率超声的检出率可达 20% ~ 76%,虽大部分为良性结节,但对其治疗仍存在一些有争议的话题。在第十七次全国内分泌学学术会议暨第十届华夏内分泌大会上,南京中医药大学附属中西医结合医院刘超教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院叶蕾教授、广东省人民医院邝建教授、中国医科大学附属第一医院李玉姝教授、台湾林口长庚医院刘凤炫教授对甲状腺良性结节的鉴别与治疗做了精彩的专题报告。

  刘教授:近一年甲状腺年度进展报告,最新进展抢先知晓

  在过去的一年里,国内外先后共颁布 13 部甲状腺相关指南,中国对于全球甲状腺研究的贡献也在日益增长。

  1、Graves 病(GD)的诊治手段不断更新

  小剂量甲巯咪唑顿服和分次口服的效果无显著差异,顿服更适合甲亢治疗;碘化钾(KI)治疗的持续效果与甲亢严重程度呈负相关;硒不能辅助用于 Graves 甲亢的治疗;术前给予 KI 并不能改变甲状腺切除手术的难度,但可以降低手术的不良反应发生率;高能量聚焦超声成为持续或复发性 Graves 病治疗的新手段,且效果良好。唾液酸结合免疫球蛋白样凝集素-1 mRNA 水平具有作为 GD 复发的新型预测生物标志物的潜力。

  2、眼眶放疗或硫唑嘌呤治疗甲状腺相关眼病(GO)不会带来额外获益

  IgG4 水平与 GD 患者的 GO 发展和分级有关,IgG4 有助于评估 GO 的病情;大剂量静脉甲强龙治疗对活动性中度至重度和视力威胁性 GO 较为安全;CIRTED 研究显示在接受口服泼尼松龙治疗的 GO 患者中,联合眼眶放疗或硫唑嘌呤治疗不会带来额外获益,但硫唑嘌呤治疗 48 周时可改善临床复合终点。

  3、先天遗传因素与环境因素均可导致自身免疫性甲状腺疾病(AITD)

  近 10 年的研究使人们对 AITD 的机制有了新认识,先天遗传因素(女性 X 染色体失活偏移、生育、甲状腺特异基因、免疫调节基因)与环境因素(吸烟、饮酒、碘、硒、维生素 D、药物、感染、应激)均有可能导致 AITD。

  4、妊娠期甲状腺疾病对妊娠结局与子代影响的再认识

  在促甲状腺激素(TSH)正常或升高、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性的女性中,人绒毛膜促性腺激素浓度增高具有较高的早产或未足月胎膜早破风险;对于甲功正常,TPOAb 阳性且接受体外受精-胚胎移植治疗的中国女性而言,左甲状腺素(L-T4)治疗并未降低流产率或提高活产率;对于 TPOAb 阴性的亚临床甲减女性,在 TSH ≥ 4.0 mIU/L 时接受 L-T4 治疗可减少早产风险,但 TSH 在 2.5 ~ 4 mIU/L 时并无获益;母亲妊娠 TPOAb 阳性时,其子代在 16 岁时更易发生代谢综合征,腰围更大,体重指数更高;20 年国际妊娠期癌症人群队列研究显示妊娠期甲状腺癌对产科结局和新生儿的影响较小。

  5、甲状腺结节与肿瘤是进展最快的领域

  目前国内外有多种甲状腺结节超声报告系统,其中美国放射学会出版的分级标准较为出色;甲状腺微小乳头状癌(PTMC)存在过度诊治的现象,日本 Kuma 医院提出了低危 PTMC 的管理流程,有效避免了 PTMC 的过度诊治;碘难治性分化型甲状腺癌(DTC)患者可从乐伐替尼治疗中获益,但应密切监测不良反应的发生,而碘难治性 DTC 患者在血管内皮生长因子受体靶向治疗之后病情进展时再接受卡博替尼治疗疗效显著且持久。

  叶教授:甲状腺结节的良恶性鉴别是关键,低危 PTMC 可观察

  甲状腺良恶性结节如何鉴别?

  临床表现:恶性甲状腺结节患者通常具有甲状腺癌家族史、青少年时期辐射照射、甲状腺癌个人病史,伴吞咽困难或呼吸困难,血清学降钙素 > 50 ~ 100pg/mL 等高危临床表现。

  B 超检查:恶性甲状腺结节在 B 超影像下呈低回声,边界不清,垂直位生长,微钙化等征象,高危结节恶性可能性可达 70% ~ 90% 。

  血清学检测:2017《甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识》不推荐甲状腺球蛋白(Tg)用于甲状腺肿瘤良恶性的鉴别诊断,强烈推荐 Tg 与 TgAb 作为甲状腺癌术前常规检查,建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。

  细针穿刺:目前细针穿刺细胞学诊断甲状腺髓样癌的检出率仅为 50%,而细针穿刺液降钙素检测诊断甲状腺髓样癌的准确率达 100% 。

  甲状腺癌分子标志物检测:对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测,如 BRAF 突变、RAS 突变、RET/PTC 重排检测,基因表达分类谱(GEC)检测等能提高确诊率。

  2015 年指南对「低危 PTMC 可观察」的推荐可谓石破天惊,颠覆传统,引发全球争议浪潮。一项观察/非首选手术治疗 PTMC 的前瞻性研究发现其临床结果非常良好,原因可能是肿瘤的惰性而非治疗结果。所以可根据甲状腺结节的生物学行为将其进行再分类,分为良性(髓瘤样结节/结节性甲状腺肿、炎症性结节、腺瘤)、惰性(滤泡型甲状腺乳头状癌、低危 DTC)和进展性(未分化癌,低分化甲状腺癌,甲状腺髓样癌和高危 DTC)。

  邝教授:甲状腺结节治疗前需明确诊断并遵循个体化原则

  甲状腺结节的患病率高,但恶性甲状腺结节仅占 5% ~ 15%,甲状腺结节评估的关键是良恶性的鉴别,治疗前需明确诊断。恶性结节应采取外科手术治疗,良性结节要根据诊断选择治疗方案,如随访观察,药物治疗,131I 同位素治疗,影像引导消融治疗以及外科手术治疗等,同时病因、疗效和副作用、患者身体状况与合并症、治疗需求等因素会影响治疗效果和治疗方案的选择。所以甲状腺结节的治疗需个性化、规范化。

  消融治疗历史悠久,同位素消融(RIA)是自主功能甲状腺结节(AFTN)的一线治疗方法之一;化学消融可用于甲状腺囊性/囊实性结节治疗;无水酒精注射是良性囊性/囊性为主混合性结节的一线治疗;聚桂醇硬化治疗的治愈率可达 65%,有效率达 82%;甲状腺影像引导经皮热消融技术可显著缩小结节,改善症状,已日渐应用于临床治疗。

  热消融治疗也可应用于甲状腺微小癌和颈部转移性淋巴结的治疗。甲状腺消融治疗的有效率可达 50% ~ 90%,副作用发生率<10%,且一般症状较轻、短期、可恢复。消融治疗的并发症与技术和经验有关,治疗前进行准确的评估与准备将有效减少副作用或并发症。最后,邝教授对甲状腺结节的微创诊疗进行了总结:明确诊断是根本,超声引导穿刺技术是基础,应采取全程、多学科联合诊治方案。

  李教授:甲状腺良性结节的 TSH 抑制治疗受结节性质、碘营养状态的影响

  甲状腺良性结节的非手术治疗包括随访、全身治疗(TSH 抑制治疗、补碘治疗等)、局部治疗,其中 TSH 抑制治疗方案为:L-T4 的剂量应达到足以抑制 TSH 水平在正常值下限以下(0.1 ~ 0.5 mU/L),并维持 6 个月以上。但 TSH 抑制治疗是否真的有效仍存在争议!Meta 分析结果显示甲状腺激素抑制治疗(THST)比安慰剂或不治疗能明显减少甲状腺良性结节体积,但长期治疗缺乏有效性,停药后结节可能再生长,考虑到 THST 的副作用,不推荐作为良性结节的常规治疗,鉴于大剂量 L-T4 的副作用,推荐采用部分 TSH 抑制治疗。

  LISA 研究显示 L-T4 联合碘治疗不管是对甲状腺结节还是甲状腺体积的缩小效果均优于单纯 L-T4 治疗或单纯碘治疗,且对甲状腺胶质性结节患者疗效更好。根据多项研究可总结为:在边缘性碘缺乏地区,TSH 抑制治疗可使良性结节缩小,预防新结节出现,而在碘充足地区,仅使 17% ~ 25% 的甲状腺结节缩小 50% 以上,因此在碘充足地区,不推荐常规使用 TSH 抑制治疗。

  李教授最后总结到,对于伴有小结节性甲状腺肿的年轻患者,如果没有自主功能,超声显示充满胶质,可考虑 TSH 抑制治疗(TSH 抑制目标:0.4 ~ 0.6 mU/L)或联合补碘治疗,若治疗 6 个月无效或增大应停用。同时,TSH 抑制治疗不适用于血清 TSH 水平 < 1 mU/L 且年龄大于 60 岁的男性、绝经后妇女、合并心血管疾病、骨质疏松及全身性疾病的患者。

  刘教授:停经期后妇女甲状腺结节应用 THST 可有效减小结节体积

  超声波是诊断良性甲状腺结节最好的工具,它能探测到触摸不到的结节,并能检测结节大小及体积,区分单纯性囊肿、实质性结节和混合性结节,超声波也能当成导引工具,让诊治流程顺畅又有效率。在台湾,甲状腺实验室检查方面唯一的例行性必须检查项目是 TSH 浓度,若患者 TSH 升高,还需检验自身免疫性抗体浓度,来证实是否为桥本氏甲状腺炎。

  许多研究表明当 L-T4 用到足以抑制 TSH 的剂量时,能够减少结节大小并减少新结节的发生,但是在使用 6 ~ 18 个月之后,只有 5% ~ 15% 减小结节体积。刘凤炫教授进行的抑制性甲状腺激素治疗停经期后妇女甲状腺结节的疗效观察研究发现,在使用 L-T4 治疗的 2 年内,可有效减小结节体积约 16.2%,且在>2.6 mL 的结节中似乎更有效,而结节是实性或混合性的与减小成效无关。在观察期间,TSH 抑制到 0.13 μIU/mL,使用 L-T4 并未有任何心率不整或心脏衰竭的发生,且患者的骨密度变化不大,而当延长使用 L-T4 超过两年以上时,并未看到后续结节有缩小的效益。

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