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甲状腺结节的症状|结节能治好吗|北京甲状腺结节医院

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注意:甲状腺结节诊疗路上的那些坑

文章来源:      日期:2014-04-23 16:08:10       点击:352
甲状腺结节22问 | 北京广济医 甲状腺结节发病时有哪些征兆

  基本信息

  别 称:结节性甲状腺肿

  英文名称:thyroid nodule

  就诊科室:肿瘤科

  常见病因:增生性结节性甲状腺肿,肿瘤性结节,囊肿,炎症性结节

  常见症状:结节性甲状腺肿,结节性毒性甲状腺肿,炎性结节,甲状腺囊肿,甲状腺肿瘤

  传染性:无

  病因甲状腺结节可有多种病因引起。

  1.增生性结节性甲状腺肿

  碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。

  2.肿瘤性结节

  甲状腺良性肿瘤、甲状腺乳头状瘤、滤泡细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴癌等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。

  3.囊肿

  结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血斑囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。

  4.炎症性结节

  急性化脓性甲状腺炎、亚急性化脓性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。

  临床表现1.结节性甲状腺肿

  以中年女性多见。在机体内甲状腺激素相对不足的情况下,垂体分泌TSH增多,甲状腺在这种增多的TSH长期刺激下,经过反复或持续增生导致甲状腺不均匀性增大和结节样变。结节内可有出血、囊变和钙化。结节的大小可由数毫米至数厘米。临床主要表现为甲状腺肿大,触诊时可扪及大小不等的多个结节,结节的质地多为中等硬度,少数患者仅能扪及单个结节,但在作甲状腺显像或手术时,常发现有多个结节。患者的临床症状不多,一般仅有颈前不适感觉,甲状腺功能检查大多正常。

  2.结节性毒性甲状腺肿

  本症起病缓慢,常发生于已有多年结节性甲状腺肿的患者,年龄多在40~50岁以上,以女性多见,可伴有甲亢症状及体症,但甲亢的症状一般较轻,常不典型,且一般不发生浸润性突眼。甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节,边界清楚,质地较硬,随吞咽上下活动,甲状腺部位无血管杂音。甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高,由功能自主性结节引起者,核素扫描示“热结节”。

  3.炎性结节

  分感染性和非感染性两类,前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎,其他感染少见。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外,还伴有发热和甲状腺局部疼痛,结节大小视病变范围而定,质地较坚韧;后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的,多见于中、青年妇女,患者的自觉症状较少,检查时可扪及多个或单个结节,质地硬韧,少有压痛,甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。

  4.甲状腺囊肿

  绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的,囊肿内含有血液或微混液体,与周围边界清楚,质地较硬,一般无压痛,核素扫描示"冷结节"。少数患者是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。

  5.甲状腺肿瘤

  包括甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌及转移癌。

  检查1.血清学检查

  甲状腺功能异常不能排除甲状腺癌但说明其可能较小,有甲亢或TSH降低,均提示自主性功能性甲状腺腺瘤、结节或毒性多结节性甲状腺肿。甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平升高,但在C细胞增殖早期需要用五肽促胃液素和钙刺激。

  2.核素扫描

  扫描对区分良恶性病变意义较小。大多数良性和恶性实质性结节相对于周围正常腺体组织为低功能,因此,发现冷结节很少有特异性,而且周围正常腺体组织重叠摄取核素可漏诊小的结节。许多甲状腺癌可摄取Tc,因此,热结节中仍有一部分癌症病例。

  3.超声诊断

  超声对囊性病变的诊断很可靠。对鉴别良、恶性价值很小。但在判别结节大小,鉴别结节部位、引导定位穿刺上很有意义。

  4.其他核素检查

  正电子放射断层(PET)可用于检查结节性甲状腺病变,鉴别良、恶性肿瘤,质子磁共振似乎可鉴别正常腺组织及癌组织。

  5.细针穿刺细胞学检查

  对结节处理很有帮助,该方法的广泛应用大大减少了不必要的甲状腺手术,提高了术中恶性肿瘤的发现率,减少了甲状腺结节的处理费用。细针穿刺细胞学检查的准确率达70%~90%,与穿刺及细胞学诊断的经验有关。

  6.甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAC)

  FNAC结果与手术病理结果有90%的符合率。仅有5%的假阴性率和5%的假阳性率。当然符合率取决于操作者的成功率,差异较大。

  7.颈部X线检查

  结节上有细小或砂粒样钙化者,可能为乳头状癌的砂粒体。大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。如在气管像中见有浸润或变形,则提示有恶性病变。

  8.甲状腺功能测定

  功能自主的毒性结节多为甲状腺功能亢进,亚急性甲状腺炎的早期也可有功能亢进,慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低。

  诊断1.血清促甲状腺素和甲状腺激素

  所有甲状腺结节患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。血清甲状腺激素水平增高,TSH降低,提示甲状腺结节为自主高功能性结节,绝大多数为良性结节。甲状腺恶性肿瘤患者甲状腺功能绝大多数正常。

  2.血清降钙素水平的测定

  有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者,应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。如血清降钙素水平明显升高提示结节为甲状腺髓样癌。

  3.甲状腺超声检查

  高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它可判别甲状腺结节性质,如结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。对甲状腺囊肿性结节具有可靠诊断价值。也可用于超声引导下FNAC检查。

  4.甲状腺核素显像

  对甲状腺结节的诊断敏感性并不强,但此检查方法的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占结节的10%,“冷结节”占结节的80%。“热结节”中99%为良性的,恶性者极为罕见。甲状腺结节及结节囊性变或甲状腺囊肿相对于正常甲状腺组织均为低功能,甲状腺核素显像时都表现为“冷结节”。“冷结节”中5%~8%为恶性。因此,如果甲状腺核素显像为“热结节”者,几乎可判断为良性;而显像为“冷结节”者,难于区分结节的良、恶性。

  5.FNAC检查

  是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。对甲状腺结节诊断的敏感性达83%,特异性达92%,准确性达95%。FNAC检查方法的应用降低了甲状腺结节的手术几率,使手术证实的恶性甲状腺肿瘤的发现率提高2~3倍,也减少了甲状腺结节的治疗费用。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助手术前明确癌症的细胞学类型,确定正确的手术方案。对FNAC获得的甲状腺囊肿内液进行乳酸脱氢酶同工酶和甲状腺球蛋白测定有助于良性与恶性囊肿性结节的鉴别。

  治疗1.实质性单结节

  核素扫描为热结节的甲状腺单发结节,癌变可能性较小,可先试用甲状腺素抑制治疗或核素治疗。冷结节多需手术治疗。凡发展快、质地硬的单发结节,或伴有颈部淋巴结肿大者或儿童的单发结节,因恶性可能大,应早日手术。

  2.多结节甲状腺肿(MNG)

  传统认为MNG发生癌的机会要比单发结节少。而用高分辨率的超声检查发现许多扪诊为单发结节者实际上是多发结节,现在认为两者之间癌的发生率没有多少差别。因此,对于MNG的处理首先要排除恶性。若sTSH降低提示为甲亢。若FNA细胞学诊断为恶性或可疑恶性者,应予手术治疗。

  3.囊肿良性或恶性退行性

  恶变皆可形成囊肿,纯甲状腺囊肿罕见,凡持续或复发的混合性肿块应予以切除。

  4.摸不到的结节

  近年来由于B超、CT、MRI的发展,在作其他检查时,可意外地发现小的摸不到的甲状腺结节。这种情况多见于老年人,一般无甲状腺病史、无甲状腺结节,也无甲状腺癌的危险因素,结节小于1.5cm,只需随访观察,若结节大于1.5cm,可在超声指导下作FNA,然后根据细胞学结果,再进一步处理。

  5.放射结节

  头颈部接受放射治疗者易发生甲状腺癌,放射后早至5年,晚至30年。凡头颈部接受放疗后甲状腺出现结节者,应作FNA确诊。

  无论是医院的门诊室,还是移动医疗平台,关于“甲状腺结节”的咨询量都在飞速攀升。

  多数“患者”没有任何症状,只是手拿一张体检报告单,忧心忡忡地询问:

  “甲状腺结节是什么病?”“对健康有影响吗?”“会恶变吗?”“需要怎样治疗?”

  本文旨在总结医生在甲状腺结节诊疗过程中的常见误区,并对这些问题做出回答。

  坑1:甲状腺结节的患病率为何急剧“升高”?

  甲状腺结节是出现在甲状腺内部的异常增生的细胞团块。

  最新的调查显示,目前甲状腺结节的患病率已高达30%,从数字上,我们似乎很容易得出“患病率在急剧升高”的结论。

  有人猜测这是环境污染带来的恶果,但除了极少数辐射异常地区,如核泄漏后的切尔诺贝利、日本福岛,目前还找不到甲状腺结节与我们周遭环境有确切关系的证据。

  还有人认定这是长期食用碘盐所致。过量碘摄入固然有可能诱发甲状腺结节,可是碘盐只提供人体日常所需碘量,少量多余碘很容易经尿排出,即使在沿海等富碘地区,也基本不会造成“碘过量”。反而临床上不乏一些家长自作主张改用无碘盐,结果导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。

  总结:甲状腺结节患病率的“升高”,应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高,使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。

  坑2:怎样读懂甲状腺超声报告单?

  大多数甲状腺结节不具备生理功能(不分泌甲状腺素)、不产生占位压迫效应(直径很小),只要能排除恶性或恶性倾向,就根本无需治疗。

  所以,当我们面对甲状腺结节,最需要做的是鉴别其良恶性。

  甲状腺超声以其对软组织的高分辨力、毫无创伤、价格低廉、操作方便等突出优点,成为鉴别结节性质的不二之选。

  对于所有已知或怀疑存在结节的患者,都推荐进行甲状腺及其周围淋巴结的超声检查。超声对甲状腺结节的鉴别能力,甚至优于CT与磁共振。

  但是,面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述:结构、回声、形态、边界、晕圈、钙化、局灶、血流、纵横径…不要说普通大众,很多非专科医生都难于区别判断。

  为了能让报告结果通俗易懂,超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法,提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS):

  TI-RADS 1级:正常甲状腺;

  TI-RADS 2级:良性结节(恶性风险0%) 低或无回声结节,结节内点状强回声;

  TI-RADS 3级:可能良性结节(恶性风险<5%) 混合性回声结节,结节边缘完整;

  TI-RADS 4级:可疑恶性结节(恶性风险5%~80%) 可再细分为4a、4b、4c亚型,实性或混合性回声结节,粗/微小钙化,结节内血流丰富,形态不规则;

  TI-RADS 5级:高度可疑恶性结节(恶性风险>80%) 等或低回声结节,无明显包膜,多发微小钙化灶,结节内血流丰富;

  TI-RADS 6级:活检证实的恶性结节 极低回声结节,无包膜,边缘不规整,呈浸润性生长,伴微小钙化灶或周边型粗钙化,结节内血流丰富,伴颈部淋巴结转移。

  TI-RADS把纷繁复杂的超声描述转化为清晰明确的定性判断,受检者不需要学习超声专业知识就可以直接对号入座,大致了解结节的风险程度。

  能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告,这是TI-RADS的突出优点,但也是它难以克服的内在不足。

  由于分类方法过于简单粗暴,没有考量结节直径等重要风险因子,对多种良性表现做加权评分,导致不少良性结节评级过高,患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。

  此外,还有少数不典型恶性表现没有被TI-RADS纳入,也会出现将甲状腺癌错判为良性结节的可能。

  因此,TI-RADS并未得到业内的普遍认可,到现在甚至连具体分类标准都还没有统一。

  总结:TI-RADS固然方便,但无法取代专科医生对超声报告的审读。

  坑3:CT/核磁共振检查对甲状腺结节没价值?

  在人们的普遍印象里,超声的检查效力远不及CT和磁共振,这一规律在甲状腺领域却成了例外。

  刚刚提到:甲状腺超声是判断结节性质的首选方法,其鉴别价值优于CT与磁共振。

  但这里要强调的是:甲状腺CT/磁共振并不能被超声完全取代。

  对于甲状腺结节的一些特殊表现,如结节粗钙化,由于钙化灶会使声波信号显著衰减,超声的检查效果被大打折扣。而CT却不存在声衰减限制,能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。

  另外,在进行甲状腺手术的术前评估时,CT和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系,寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时,强化CT和磁共振也具有重要价值。

  总结:甲状腺CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估,但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下,选择适合、经济的检查方法。

  坑4:甲状腺细针穿刺活检是确诊结节的终极武器?

  无论是最重要的甲状腺超声,还是其他影像学检查,都无法最终确诊“恶性结节”,而只能做出“可疑恶性”或“高度可疑恶性”的推测。

  想得到确切结果,还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺,取得结节组织进行病理活检,这是甲状腺结节诊断的金标准。

  不少人对穿刺心存顾虑,害怕疼痛、出血、甚至担心“癌细胞通过穿刺针转移扩散”。

  其实,甲状腺穿刺使用的是直径仅为0.6mm的针头,属于微创操作,引起出血的可能性很低,“促进癌细胞转移”更是仅存在于理论可能性上的极端罕见现象。

  实施穿刺,患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用,却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发,都是非常“合算”的选择。

  但是,穿刺毕竟也是一种有创操作,需要在满足以下指征方可实施:

  1. 结节直径大于1cm;

  2. 直径小于1cm,同时合并下列情况:童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。

  我们还必须清醒认识到,这些指征只是实施穿刺的必要、而非充分条件。

  例如,对于结节直径大于1cm、但超声检查明确提示良性者,完全可以保持随访、定期复查超声,而并非一定要做穿刺。

  甲状腺超声下的某些特殊“大结节样表现”,甚至可能还是穿刺的禁忌征。

  以“咽食管憩室”为例,它本来只是食管的囊状突起,但由于位置紧邻甲状腺组织,其超声表现很像一个直径大、高回声、伴钙化的甲状腺结节。此时如果不注意鉴别而贸然穿刺,就可能使食管中的有菌物质进入颈部软组织和甲状腺,造成严重感染风险。

  此外,还需要提醒的是:甲状腺穿刺可能会由于穿刺操作、细胞学报告系统等原因,出现“假阴性”结果,仍然需要接受医生的定期随访。

  结论:甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准,但需要严格把握指征,并考虑“假阴性”的可能。

  坑5:甲状腺恶性结节需要治疗吗?

  如果甲状腺结节被确诊为恶性,那就是甲状腺癌。抗击癌症最重要的办法不就是早发现、早诊断、早治疗,怎么会有此一问?

  和其它恶性肿瘤一样,发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于,多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移,有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。

  有鉴于此,对于日益增多的甲状腺癌患者,医生的应对措施更加个体化,总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范,对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌,甚至主张不予治疗。而不是像过去那样,一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘“清甲”。

  结论:新的甲状腺癌治疗理念主张综合评估,避免和减少不必要的手术,但绝非不闻不问、任其进展。

  结束语

  面对如此流行的甲状腺结节,与其把它视为洪水猛兽,倒不如把它当做掌心的痣、一种岁月的痕迹。

  你们形影不离,你们彼此珍惜,你要做的,只是把它了解清楚,知道它有多大、记得它在哪里。

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