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发现甲状腺结节,都需要手术吗?

文章来源:      日期:2014-05-24 14:57:48       点击:352
发现甲状腺结节,都需要手术吗 甲状腺结节不手术也可治愈!

  甲状腺结节在正常人群中十分常见,过去由于医疗条件的限制,人们只有当颈部增粗后才得以发现。自从超声检查普遍应用于体检后,甲状腺结节的发现率从4%快速上升至19%~67%。也就是说,每4个人中就有1人有甲状腺结节,其中以女性和老年人多见。

  在甲状腺结节中,80%~90%为结节性甲状腺肿,属于甲状腺组织增生和退行性疾病,不属于肿瘤,也并无手术适应症。

  只有5%~10%是甲状腺癌才可能需要手术治疗。

  另外,还有10%左右其他良性结节疾病,如桥本甲状腺炎等,通常也不需要手术。

  目前,国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。

  一份吉林省长春市甲状腺疾病手术统计报告显示,9216例经手术治疗的甲状腺结节患者中,恶性肿瘤患者仅占10%,而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右。

  由于甲状腺结节的发现率可高达19%~67%,对于13亿人口的中国,不应当也不可能对每例甲状腺结节的患者都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高,术前无法区别结节的良恶性质,以至于部分医师对所有甲状腺结节患者都进行手术,不仅浪费了大量的医疗资源,还对患者的外观和功能等造成了不同程度的损伤。

  因此,根据美国甲状腺学会(American Thyroid Association, ATA)2015年版《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(简称《2015版指南》),结合各医院的实际情况制定出合理的诊治流程,并严格按照流程诊治,可以减少不必要的手术等治疗。

  1.超声诊断

  高清晰甲状腺超声检查是流程中最基础、也是最重要的诊治步骤,其效价比最高。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况,多数情况下可初步判别结节性质。

  《2015版指南》将结节超声图像的恶性风险分为5个级别,值得借鉴。根据结节超声图像的特征,还可以指导选择适合的患者进行细针抽吸活检(fine needle aspiration,FNA)。目前,中国医学科学院肿瘤医院超声诊断良性病变的准确率可达86.0%,恶性病变的准确率为82%。

  2.甲状腺结节FNA

  甲状腺结节细针抽吸活检(FNA)检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法,在国外所有指南中均列为常规手段。美国每年新发甲状腺结节病例约30万例,约96%行穿刺检查。

  国内由于医师观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧、对FNA安全性的疑虑等原因,导致穿刺检查开展很少。

  中国医学科学院肿瘤医院自2005年10月起行甲状腺FNA,鉴别甲状腺结节良恶性的灵敏度已达85.4%,特异度为86.9%,阳性预测值为90.5%,诊断水平接近国际标准。由此可见,通过积累经验,FNA及病理细胞学诊断水平可以明显提高。

  此外,对于FNA安全性的疑虑也是不必要的:文献报道,美国每年行甲状腺FNA检查的患者达30万例左右。截至2010年1月,甲状腺穿刺导致肿瘤种植的报道累计仅19例。

  目前,推荐行FNA检查的患者主要是结节大于1 cm者。

  3.诊断与治疗

  在诊治流程中,完成FNA检查后,治疗的选择也是有依据的。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺FNA诊断策略,FNA诊断结果分为6个等级:恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性。

  通常良性结节可以定期复查、而无需手术。大样本资料证实穿刺结果为良性的患者在长期随访的过程中,出现甲状腺癌的概率只有0.6%~3%,而且多数可以在以后的随访中发现并得到及时的治疗。

  另外,由于效果不肯定,左旋甲状腺素并不被推荐用来抑制结节生长,而它反而可能带来心脏和骨骼等方面的不良反应。

  当然,并非所有的良性结节均不需要任何治疗,少数患者甲状腺结节较大,出现以下情况要考虑手术:

  ① 压迫气管影响呼吸;

  ② 影响颈部外观;

  ③ 胸骨后甲状腺肿等。

  对于可疑恶性及恶性的结节通常应行手术治疗。研究结果表明,穿刺结果为恶性的患者中,97.6%手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤,穿刺结果为可疑恶性的患者中83.3%被证实为恶性肿瘤。一旦确诊为恶性肿瘤,则按甲状腺癌的原则处理和随访。

  但是,对于甲状腺微小癌(最大径小于等于10 mm)是否都需要行手术治疗,值得商榷。

  一项专门针对女性甲状腺的B超筛查发现,3.5%的女性患有甲状腺癌,其中主要是甲状腺微小癌。

  对尸体解剖发现正常人“携带”甲状腺微小癌比例可高达0.5%~5.2%。

  因此,绝大多数甲状腺微小癌是否可以长期“蛰伏”而不发展,不产生威胁?

  近期一项日本的研究回答了这一问题:

  在有选择的对1235例甲状腺微小癌患者进行随访、而非首选手术治疗的研究中(平均随访60个月,范围18~227个月),仅有43例(3.5%)的患者出现了疾病的临床进展(肿瘤长径超过12 mm、或明确的淋巴结转移),而且其中没有患者发生肺转移或者死亡。

  虽然这一结果尚需要更多的研究来验证,但它提示了:对合适的甲状腺微小癌患者,观察、随访也是一个治疗选择。目前,国内外新发现的甲状腺癌微小癌占了较大的比例,可达40%左右。对于这样庞大的人群,均采用手术治疗或许会陷入另外一个过度治疗的误区。

  4.总结

  以上介绍的甲状腺结节规范化的诊治流程,将有助于避免甲状腺结节的过度治疗。但是必须意识到,国内不同地区和医院水平差别较大,需要根据其医疗实际水平制定切实的诊治方案。京、沪、穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进的诊治方法接轨,而缺乏病理细胞学诊断等手段的医院,可以依靠超声及术中冰冻来协助诊治。

  综上所述:

  在甲状腺结节中,多数是良性,一般不需要手术。

  只有5%~10%为恶性肿瘤需要接受手术。

  鉴别甲状腺结节良恶性的关键是FNA诊断。

  此外,大多数甲状腺癌属于分化型甲状腺癌,发展缓慢,疗效很好,特别是甲状腺微小癌可能长期与人体“和平相处”,没有必要对所有的甲状腺结节进行治疗。保护人民健康,节约医疗资源是关键。

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